FRACTURAS-LUXACIONES (miembro superior e inferior)

T.A.R.E.A.S (fracturas)
Sx. Compartimental

Es una afección seria que implica aumento de la presión en un compartimento muscular. Puede llevar a daño en nervios y músculos, al igual que problemas con el flujo sanguíneo.

Fractura de Smith o Colles invertida
Esta fractura se ha denominado también  de Colles invertida por tener la misma 
localización pero con desviación contraria, hacia la vertiente palmar. Mucho menos 
frecuente que la fractura de Colles, es propia del joven y del adulto, muy rara en el viejo, y de pronostico funcional peor.
Mecanismos de producción 
Aunque es posible esta fractura por caída apoyando el dorso de la mano y forzando la muñeca en dirección palmar, lo habitual es  que se produzca por caída con apoyo de la palma de la mano en supinación, mientras que el antebrazo se va en pronación forzada. 
Manifestaciones clínicas y diagnóstico 
La muñeca se presenta tumefacta, dolorosa y con una deformidad típica en pala de 
jardinero (la muñeca desviada palmarmente y el extremo proximal del radio haciendo prominencia dorsal) 
Tratamiento 
Cuando se trata de fracturas e trazo trasverso extraarticular puede tratarse 
Ortopédicamente con reducción mediante tracción axial y manipulación directa del 
Fragmento distal, como en la fractura de Colles, pero en sentido contrario. La mano se lleva en supinación y el fragmento distal en dirección dorsal. Tras la reducción se inmoviliza con yeso braquial durante 8 semanas con la mano  en ligera flexión dorsal y supinación, y el codo en flexión de 90º. 



(FRACTURA DE BARTON) 
La fractura de Barton o marginal dorsal tiene u mecanismo de producción y unas 
manifestaciones clínicas semejantes a la fractura de Colles. Clínicamente se diagnostican como tal, y solo el estudio radiográfico nos da el diagnóstico, especialmente la proyección de perfil. 
La fractura se reduce por tracción y flexión palmar pero es muy inestable, por lo que 10 requiere fijación quirúrgica con agujas o tornillos colocados desde el dorso. 
La  fractura de Barton invertida o marginal palmar, por su mecanismo de 
producción y trazo de fractura, equivale a la fractura de Smith y se tratan de igual modo, quirúrgicamente. 

FRACTURAS DE LA ESTILOIDES RADIAL 

se produce por caída apoyando la mano en una incidencia oblicua del antebrazo respecto al suelo; el escafoides golpea sobre la carilla articular del radio y provoca fuerzas de cizallamiento sobre la estiloides radial delimitando un fragmento óseo triangular. En gran número de casos la fractura apenas tiene desplazamiento, pero si el desplazamiento es importante puede haber una subluxación lateral del carpo. 
La radiografía antero posterior nos da la mayor información del trazo de fractura y el desplazamiento. 
La fractura con escaso desplazamiento puede tratarse con yeso braquial durante 6 
Semanas, que incluye el codo en flexión y la mano en supinación para relajar el supinador largo. 
En fracturas muy desplazadas se recomienda reducción mediante tracción axial y 
Manipulación del fragmento, seguido de fijación percutánea con aguja atravesando el foco, que quedará incluida en el yeso. 

FRACTURA DE JONES.
La fractura del 5º metatarsiano es una de las fracturas que mas pueden pasar desapercibidas, al ser confundidas con el esguince de tobillo (Lig. Lateral Externo). El paciente suele decir "se me dobló el tobillo".
El movimiento del 5º dedo también es doloroso, y frecuentemente puede aparecer un hematoma por debajo del maléolo del tobillo, lo cual confunde también la exploración.
El tratamiento generalmente es conservador aunque en ocasiones hay que introducir mediante cirugía un tornillo intramedular que fije la fractura.
El tratamiento conservador consiste el la inmovilización con férula de yeso, ortesis, etc de la fractura y el tiempo de inmovilización suele ser de cuatro a ocho semanas dependiendo de la evolución de la lesión y la consolidación osea.

FRACTURA DE GALEAZZI
Fractura del tercio medio o distal del radio con luxación radiocubital distal. La fractura suele encontrarse justo proximal al borde del pronador cuadrado. La luxación suele ser dorsal.
En la fractura "equivalente de Galeazzi" no existe luxación, sino fractura a través de la fisis distal del cúbito.
 FRACTURA DE COLLES
Las fracturas de Colles son muy comunes en los adultos, especialmente aquellos de edad media o ancianos que sufren fractura de huesos debido a la osteoporosis, enfermedad que causa debilidad ósea.
Los indicios de fractura de Colles son, el dolor y la hinchazón en la zona justo por encima de la muñeca y la imposibilidad de sostener o levantar objetos de cualquier peso. Puede ser que la muñeca se desplace hacia atrás sobre el hueso roto, lo que hace que la mano aparezca como una "bifurcación." Serán las radiografías las que demuestren el grado de lesión.
Los tratamientos pueden incluir la inmovilización de los huesos. En aquellos casos en que se hayan fracturado varios fragmentos, lo que se conoce como fractura conminuta, tal vez deban colocarse clavos u otros dispositivos para inmovilizar los huesos.
FRACTURA DE MONTEGGIA
Fractura del cúbito en la unión de los tercios superior y medio, con luxación del radio hacia delante y algo hacia fuera. Se observa particularmente en los niños.

FRACTURAS MAS COMUNES EN MIEMBRO SUPERIOR E INFERIOR

ESCAPULA

Se  produce por traumatismos DIRECTOS de gran energía, por lo que se asocian con frecuencia a otras fracturas y es fácil que pasen desapercibidas inicialmente. 
• Poco frecuente (profundidad, rodeada de masa muscular).
• Suele estar asociada a otras lesiones (de pulmón, fractura de costillas). En general fractura benigna.
• En fractura de cuellos sólo en ocasiones indicada la intervención quirúrgica. 
  En fractura de cuerpo sólo corta inmovilización. 
  En fractura de glenoides intervención quirúrgica.
TRATAMIENTO CONSERVADOR que consiste en el reposo de la extremidad con un cabestrillo durante 2 o 3 semanas y posterior rehabilitación. 
CLAVÍCULA
son las más frecuentes del organismo 
CAUSA.- mecanismo indirecto generalmente una caída sobre el hombro o la mano. Se producen tras una caída sobre la mano con transferencia de fuerzas hasta el hombro o por golpe directo.
son más frecuentes en los niños que en los adultos. También son frecuentes en los deportistas.
La localización más frecuente es en el 1/3 medio de la clavícula.
TRATAMIENTO
conservador con un vendaje en 8. La mayor parte de las fracturas de clavícula responden bien Solo en caso de grandes desplazamientos de los extremos o fracturas acompañadas de lesiones Vasculó nerviosas o de fracturas del cuello de la escápula deben ser intervenidas.

• Reducción e inmovilización de 3 a 6 semanas con vendaje grueso en 8.
• A las 3 semanas, existe una consolidación clínica pero no radiológica hasta mucho más tarde.

Fase de inmovilización:

• La duración depende del tratamiento médico.
• Antialgia de la zona inmovilizada (aliviar posibles contracturas de zonas vecinas).
• Movilizar las articulaciones vecinas fijando la zona del omóplato y de la clavícula.
• Potenciación isométrica de la musculatura que no se inserte en la zona (codo, manos).
• Ejercicios respiratorios, sobretodo en ancianos.
• Corrección postural.
• Calor.
• Movilización progresiva (también cuello).
• Potenciación progresiva (también raquis).

EXTREMO SUPERIOR DEL HUMERO
• Es la denominada cabeza del humero tiene forma de bola y se articula con la superficie articular de la escápula para dar lugar al movimiento del hombro.
• Son muy frecuentes, sobre todo en mujeres mayores de 50 años a causa de la osteoporosis.
• CAUSA.- El mecanismo de producción más común es la caída con el brazo extendido apoyando la mano.
• TRATAMIENTO.- Las Fx sencillas o en las que los fragmentos están poco desplazados se inmoviliza el brazo con un vendaje durante un par de semanas. 
DIAFISIARIAS DEL HUMERO
• se producen a nivel del brazo, es decir entre el hombro y el codo.
 CAUSA.- El mecanismo más frecuente es el golpe directo a nivel del brazo, sobretodo en accidentes de tráfico.
Es frecuente que se lesioné el nervio radial, que discurre pegado al hueso, el paciente es incapaz de extender la muñeca y los dedos y refiere falta de sensibilidad en la zona del dorso del pulgar.
El tratamiento médico tradicional o quirúrgico dependerá de las complicaciones, la estabilidad de la fractura, la dificultad de mantener la reducción.
La complicación más frecuente es la rigidez de hombro, que es más fácil de prevenir que de curar. Además, necrosis vascular, compresión vascular axilar, lesión del nervio circunflejo al desplazarse fragmentos y SUDECK.
Afecta con mayor frecuencia a mujeres de edad avanzada (osteoporosis).
Tras caída sobre 1/3 superior del brazo.
Manifestaciones clínicas:
• Disminución del movimiento e impotencia funcional.
• Dolor.
• Equimosis en la cara interna que ocupa gran extensión.
• Puede observarse un empotramiento de la cabeza humeral (tratamiento cabestrillo u otro tipo de vendaje).
• Si edad avanzada se puede sacrificar una buena reducción para obtener mayor movilidad y evitar complicaciones.
• A menor inmovilidad mejores resultados (tras la reparación de la fractura).
• También podría aparecer un desplazamiento en ABD de la porción proximal, con lo que se inmovilizaría en avión o se operaría.
FRACTURAS DE TRÓQUITER
Es una característica de adultos y ancianos, sin grandes desplazamientos. La clínica característica es el DOLOR importante en la primera fase de la ABD, porque el supraespinoso se inserta en el troquiter
INMOVILIZACIÓN ABSOLUTA
• Disminución del edema, dolor, evitar complicaciones posteriores a la inactividad.
• DLM braquial (zona de edema y equimosis).
• Ejercicios de muñeca, dedos, columna cervical, corrección postural, ejercicios respiratorios.
• Masaje descontracturante cervical.
• Despegamiento de planos a nivel del hombro.
• Si ha y cicatriz por tratamiento quirúrgico, despegar planos.
• Hielo.
• Tras 2 semanas, ejercicios pendulares, masaje de la musculatura periarticular (sobretodo trapecio y deltoides).
• Termoterapia para algias y contracturas.
• US para puntos dolorosos.

FRACTURAS DEL CODO
• En muchas ocasiones se asocian fracturas de dos o de los tres huesos, aumentando la complejidad de la lesión; con frecuencia estas fracturas se asocian a luxaciones de la articulación, lo que también empeora el pronóstico.
• Se trata de fracturas intraarticulares, por lo que en general el pronóstico es incierto, especialmente en el caso de fracturas múltiples, complejas o asociadas a luxaciones.
• En el húmero se producen las llamadas fracturas de la paleta humeral (supracondileas o supraintercóndileas).
• En el cubito las más frecuentes son las del olécranon.
• En el radio se producen las fracturas de la cabeza radial.
• Estas fracturas por el hecho de ser intraarticulares necesitan tratamiento quirúrgico siempre que estén desplazadas, y una rehabilitación precoz para evitar rigidez.
DIAFISIARIAS DE CUBITO Y RADIO

• tanto la flexión y extensión como los giros del mismo, dependen de la particular forma del cubito y del radio, y de la manera en que están unidos entre sí. Cuando estos huesos se rompen se deben restituir exactamente en su posición original para recuperar la función completa.

• Esto sólo se consigue mediante un tratamiento quirúrgico estabilizando los huesos con placas y tornillos en la posición correcta.

• Únicamente en niños pequeños se puede hacer tratamiento conservador dado el gran potencial de remodelamiento del hueso  en estos casos.

• En el adulto, estas fracturas suelen producirse como consecuencia de un traumatismo directo, generalmente de alta energía (como accidentes de tráfico, caídas desde una determinada altura, etc.); por ello cada vez es más frecuente que se trate de fracturas abiertas o con varios fragmentos. En el niño por el contrario, suelen ser el resultado de un traumatismo indirecto por caída sobre la mano.
    Las fracturas aisladas de uno de los dos huesos son raras.
DISTALES
• Se consideran aquellas que localizan a menos de 3 cm. de la articulación de la muñeca.
• Suponen la sexta parte de las fracturas atendidas en los servicios de urgencias y son especialmente frecuentes en las mujeres a partir de los 60 años.
DE MONTEGGIA
• Fractura proximal de cubito, luxación de la cabeza del radio
• Contusión directa o caída sobre la mano.
• Exploración física:

• Dolor 
• Deformidad
• Hipersensibilidad
  • Tx:  RAFI en cubito y reducción cerrada en radio
  • CompLicaciones:
• Lesión del nervio radial
• Disminución del balance articular
• Síndrome compartimental
  DE GALEAZZI / PIEDMONT
  • Caida sobre la mano en extensión
  • Fx diafisiaria distal del radio, las fuerzas de acortamiento producen la luxación radiocubital distal (ARCD)
  • Exploración física:
• Hipersensibilidad
• Deformidad
  • Clasificación: según el mecanismo
• Pronación galeazzi
• Supinación galeazzi inversa: fractura de la diáfisis cubital con luxación radiocubital distal.
  Tx: 
• Radio RAFI
• ARCD reducción cerrada
• Yeso 4-6 semanas
  
  ESCAFOIDES
  • Las fracturas del escafoides son las más frecuentes de los huesos del carpo (60-70%) y las segundas más frecuentes de la muñeca, después de las fracturas del extremo distal del radio. Son especialmente frecuentes en adultos jóvenes. La mayor parte de las fracturas del escafoides se producen en el curso de extensión forzada de la muñeca al caer sobre la palma de la mano.
  METACARPIANAS
  • Mientras que el mecanismo de producción suele ser directo para los metacarpianos, las falanges se fracturan habitualmente por torsión.
  • La mayor parte de las fracturas de los metacarpianos y falanges se pueden tratar conservadoramente; la inmovilización se suele realizar con férulas o en ocasiones simplemente adosando el dedo correspondiente al vecino con esparadrapos. Se recomienda la movilización precoz para evitar rigideces.
  FRACTURA DE PELVIS
  MECANISMO:
  En este tipo de fracturas de doble rasgo, la fuerza traumatizante puede actuar en dos sentidos diferentes.
  
  Acción antero-posterior: aquí la pelvis es aplastada de adelante atrás; es el caso en que el enfermo es sorprendido apoyado de frente contra una pared y es aplastado por un vehículo en movimiento; o está tendido en el suelo y así es aplastado por un auto, escombros de un derrumbe o el desplome de una muralla.
  La acción antero-posterior fractura uno o ambos anillos obturadores en sus ramas isquiopubianas, el hueso ilíaco de uno o ambos lados se desplaza hacia afuera; así es posible la fractura del ala ilíaca o la disyunción sacro ilíaca de uno de los dos lados.
  
  Exploración física:
• Acortamiento del miembro inferior
• Déficit neurológico, incluyendo perdida de esfínteres
• Calcificación :
  ACETABULO
  Poco frcuente, traumatismo de alta energía o violento, la cabeza femoral impacta contra el acetábulo, asociada con frecuencia a luxación de cadera.
  
  Clasificación:
  o Muro posterior
  o Columna posterior
  o Muro anterior
  o Columna anterior
  o Transversa
  o Columna y muro posterior
  o Transversa y muro posterior
  o Fractura en T
  o Columna anterior y hemitransversa posterior
  o Ambas columnas
  
  
  Tx:
  o Tracción del lado afectado
  o Tx conservador en fractura estable y sin desplazamiento
  o Fractura inestable, desplazada y con luxacion RAFI
  ü Complicaciones:
  o Osteoartritis
  o Lesión nerviosa (ciatico)
  o Osteonecrosis 

LUXACIONES MAS COMUNES
DIASTASIS ACROMIOCLAVICULAR

Mecanismo: caída sobre el acromion, con frecuencia en deportes de contacto.
Dolor mínimo a grave y gran deformidad externa dependiendo del grado de lesión.
Clasificación:
Grado 1.- esguince, ligamentos acromioclaviculares intactos.
Grado 2.- lesión en ligamentos acromioclaviculares
Grado 3.- rotura de ligamentos acromioclaviculares, acompañada de luxación.
Grado 4.- desplazamiento posterior de la clavícula.
Grado 5.-desplazamiento de la clavícula cranealmente.
Grado 6.- desplazamiento de la clavícula inferior.


Complicaciones: deformidad permanente, rigidez, osteoartritis precoz, dolor en la parte distal de la clavícula.
Se podrán encontrar lesiones asociadas como fracturas.
Tratamiento: 
Grado 1 y 2: cabestrillo hasta que el dolor desaparezca, infiltraciones, analgésicos, después de 2 semanas forzar el balance articular.
Grado 3: tratamiento conservador, para trabajadores o atletas se ocupara la cirugía.
Grado 4,5 y 6: reducción abierta y reparación.
LUXACION GLENOHUMERAL:
Anterior: lesión en abducción, rotación externa, por dos mecanismos:
• Inestabilidad unilateral traumática y lesión de Bankart
• Inestabilidad multidireccional bilateral a traumática
Posterior: a menudo no son diagnosticadas, después de un ataque epiléptico

Clasificación de acuerdo a la ubicación de la cabeza humeral:

• Anterior.
• Posterior.
• Inferior.
• Superior.

Tratamiento: 
Reducción
Inmovilización 2-6 semanas
Cirugía para las recidivantes y luxación posterior
FRACTURA DE CODO:
Frecuente en adultos jóvenes y niños, deportistas.

* mecanismo.
luxacion posteroexterna: 

• Caida sobre la mano
• ruptura de ligamentos

Caida sobre el codo en extensioN o en hiperextension. Ocurre en una caida de bruces con fuerte apoyo de la mano contra el suelo, el codo flectado soporta un muy fuerte impacto del peso del cuerpo.
una caida de espaldas con el codo extendido.
Asociada a con fractura de la cabeza radial y lesion de la arteria braquial y nervio mediano. 

 

 
Clasificación: 

• Localización del cubito
• Posterior
• Posterolateral
• Anterior
• Lateral
• Medial 

SUBLUXACION DE LA CABEZA DEL RADIO:
Frecuente en niños entre 2 y 4 años, raro en mayores de 7 años.

 
Tracción brusca de antebrazo en extensión y ligera pronacion

 
Exploración física: brazo ligeramente en pronación y flexión, dolor en la palpación de la cabeza del radio y en supinación.

 
Tratamiento: 
Reducción: con suavidad, supinación completa y flexión y se nota un chasquido de reducción, se inmoviliza durante 2 semanas.

 
LUXACIONES DEL CARPO
Es poco frecuente, se da por lesión en hiperextensión y supinación
Disminución del espacio semilunar.
Dolor en la mano y signo de Watson positivo

 
Clasificación:
4 grados:
1.- diastasis escafolunar
2.- luxación perilunar
3.- diastasis semilunar- piramidal
4.- luxación volar del semilunar
Complicaciones:
Tratamiento: 
Reducción cerrada y yeso en los casos no complicados.
Reducción abierta y fijación con agujas, en la reparación ligamentosa.

 
LUXACIÓN DE CADERA:
a) sentado y generalmente con el muslo cruzado con el otro, recibe un impacto directo y violento de adelante hacia atrás contra la rodilla, la fuerza se transmite a lo largo del muslo.
b) agachado, con caderas en flexión, recibe el peso de un violento impacto sobre el dorso.
c) otro mecanismo, ya muy raro, los constituyen la ABD exagerada con RE máxima o la ADD exagerada con RI

 
Exploración física: no se puede mover la pierna, la pierna se encuentra posicionada de acuerdo a:

 
• Posterior: aducción, flexión y rotación interna.
• Anterior: abducción, flexión y rotación externa.

 
Dolor sobre todo en el movimiento.

 
Clasificación: 
• Posterior: 
Simple, sin fragmento superior.
Simple, gran fragmento posterior.
Fragmento posterior conminuto.
Fractura del acetábulo
Fractura de la cabeza femoral
• Anterior:

• Superior.
• Inferior.

Sin fractura asociada
Fractura de cabeza femoral
       Fractura de acetábulo.

 
Tratamiento:
Reducción inmediata
Posterior: reducción cerrada, reducción abierta si es irreductible, RAFI de fractura o resección del fragmento.
Anterior: reducción cerrada, RAFI si es necesario.

 
LUXACIÓN DE RODILLA
Mecanismo: 
Anteriores: mas frecuentes, causadas por hiperextension.
Posteriores: Trauma de alta energía
Laterales y mediales: mecanismos en varo y valgo forzados.

 
Exploración física: derrame, deformidad, dolor, imposibilidad de bipedestación.

 
Complicaciones: lesión en la arteria poplítea, lesión en nervio peroneo común, disminución del balance articular e inestabilidad

 
Tratamiento: reducción temprana
Inmovilización 6 -8 semanas, no en caso de rotura ligamentosa
Quirúrgico: si es irreductible, lesión vascular. Reparación temprana de ligamentos si es necesario.

 
LUXACIÓN DE TOBILLO
Mecanismo:
Se produce por un traumatismo fuerte o un movimiento brusco que forza la articulación. Las luxaciones sueles llevar asociadas fracturas de los huesos que forman la articulación, Aunque no siempre es necesario.

 
Tratamiento :  Reducción de la luxación, suelen ser quirúrgicos y precisar de anestesia general o epidural.
Inmovilizacion mediante yeso cerrado o férula hasta la rodilla durante 4-6 semanas. conservador y quirúrgico, cuando se aplica cada uno y que tiempo se debe dejar inmovilizado.

https://show.zoho.com/document.do?p_id=1381705000000013003&a_t=EDIT_DOCUMENT

AMPUTACIONES Y CARACTERISTICAS

La amputación es el corte y separación de una extremidad del cuerpo mediante traumatismo (también llamado avulsión) o cirugía. Como una medida quirúrgica, se la utiliza para controlar el dolor o un proceso causado por una enfermedad en la extremidad afectada, por ejemplo un tumor maligno o una gangrena. En ciertos casos, se la realiza en individuos como una cirugía preventiva para este tipo de problemas.

PRINCIPIOS GENERALES DE LAS AMPUTACIONES

A principios del siglo XVI, Ambroise Paré, un cirujano francés, mejoró mucho la cirugía de la amputación y las prótesis.

Paré creó muñones más funcionales y fue el primero en utilizar ligaduras para controlar la hemorragia tras la amputación, también diseñó prótesis relativamente sofisticadas.

La amputación es un procedimiento que extirpa una parte del cuerpo a través de uno o más huesos y debe distinguirse de la desarticulación, que separa una parte a través de una articulación.

Por orden cronológico, la mayor incidencia de pérdida de extremidades ocurre en el grupo de 50-75 años de edad y relaciona sobre todo con la enfermedad vascular periférica con o sin diabetes. En los adultos jóvenes, la amputación suele deberse a una lesión traumática o a sus secuelas. En los niños el defecto de una extremidad suele ser congénito en el 60% de los casos. Las amputaciones por enfermedad y por accidentes profesionales son más frecuentes en varones y el 85% son de los miembros inferiores.

INDICACIONES PARA LA AMPUTACION

La pérdida irreparable del aporte sanguíneo de un miembro enfermo o lesionado es la única indicación para la amputación. Una parte no puede sobrevivir cuando se destruye su medio de nutrición; no sólo se vuelve inútil sino una amenaza para la vida porque se diseminan por todo el cuerpo productos tóxicos procedentes de la destrucción tisular.

ENFERMEDAD VASCULAR PERIFERICA

La mayoría de las amputaciones se realizan por una enfermedad vascular periférica ya sea arteriosclerótica, arteriosclerótica con Diabetes Mellitus o de otro tipo. La gangrena de un miembro producida por arteriosclerosis suele ser más difícil de tratar en presencia de Diabetes Mellitus porque los tejidos cicatrizan mal y son más susceptibles a la infección. Se ha demostrado de forma repetida que tras la amputación a través de la extremidad inferior por una enfermedad periférica, con o sin Diabetes Mellitus, el muñón suele cicatrizar incluso cuando el nivel de amputación es inferior a la rodilla; pero se debe controlar la infección con cuidado antes de la cirugía, el estado nutritivo debe ser óptimo, la técnica quirúrgica meticulosa y el tratamiento post-operatorio adecuado.

LESION

La segunda indicación más frecuente de la amputación es la presencia de una lesión de diferentes tipos. Una lesión aguda es una indicación cuando el aporte de sangre está destruido de forma irreparable.

En los casos donde la extensión del daño no puede determinarse hasta pasados algunos días, suele ser aconsejable debridar primero y retrasar la amputación hasta que la lesión pueda evaluarse de forma precisa.

Se indican amputaciones abiertas tras quemaduras térmicas, o por congelación. La amputación por quemadura eléctrica requiere resecar los músculos o grupos musculares necróticos y conservar la piel y músculo que parezcan viables con el objetivo de construir un muñón de amputación de mayor longitud.

INFECCION

La infección aguda o crónica que no responde al tratamiento médico o quirúrgico puede ser indicación para la amputación. La gangrena gaseosa fulminante es la más peligrosa y suele exigir una amputación inmediata a nivel proximal, la herida se deja abierta. La amputación en infecciones crónicas suele estar indicada porque la osteomielitis crónica o la fractura infectada han deteriorado ya la función.

TUMORES

Suele estar indicada en tumores malignos sin signos de diseminación metastásica. El objetivo de la amputación es resecar la neoplasia maligna antes de que metastatice. Puede estar justificada para aliviar el dolor cuando una neoplasia ha empezado a ulcerarse e infectarse o ha provocado una fractura patológica. El nivel de amputación debe ser lo suficiente proximal para la recidiva local del tumor.

LESIONES NERVIOSAS

La indicación tras una lesión nerviosa es la aparición de úlceras tróficas en un miembro sin sensibilidad. En los parapléjicos y tetrapléjicos, la amputación raramente está indicada incluso aunque los miembros inferiores no sirvan para permanecer de pie o caminar. Los miembros ayudan al paciente a mantener el equilibrio cuando están sentados en sillas de ruedas y sirven para distribuir las fuerzas de apoyo en carga, evitando las úlceras por presión.

CLASIFICACION

Amputaciones cerradas.

La cirugía de las amputaciones tiene ciertos principios básicos, los más importantes son:

 Manguito neumático: Facilita la amputación. Habitualmente la extremidad se vacía de sangre envolviéndola con una venda antes de inflar el manguito. En las amputaciones por infecciones o neoplasias malignas no es aconsejable sacar la sangre de esta forma; la elevación de miembro durante 5 minutos debe preceder al inflado del manguito.

 Nivel de amputación: Lo determinan las consideraciones quirúrgicas. Debe hacerse a través de los tejidos que cicatricen bien y a un nivel que elimine la parte enferma o anormal.

 Colgajos cutáneos: Es importante cubrir el muñón con piel buena. La piel del extremo del muñón debe ser móvil y tener una sensibilidad normal. Con los modernos encajes y prótesis de contacto total la localización de la cicatriz no suele ser importante. Pero la cicatriz no debe estar pegada al hueso subyacente porque dificulta el ajuste de la prótesis y porque este tipo de cicatriz se abre tras el uso de prótesis por tiempo prolongado.

 Músculos: Se seccionan justo por debajo del nivel deseado de sección del hueso para que sus extremos se retraigan hasta ese nivel. Puede ser necesario biselar o contornear los músculos para obtener un muñón adecuado y no demasiado voluminoso.

 Nervios: Lo mejor es aislarlos, tirando de ellos suavemente hacia la herida y cortándolos limpiamente con una hoja afilada para que el extremo cortado se retraiga hasta una posición bien proximal al nivel de sección del hueso.

 Vasos sanguíneos: Los grandes deben aislarse y ligarse de forma individual con un hilo reabsorbible o no reabsorbible antes de cortarlos. Los más grandes deben ligarse en duplicado y los pequeños suficiente con una ligadura. Antes de cerrar el muñón debe aflojase el manguito de isquemia, coger pinzas y ligar o coagular todos los puntos sangrantes porque es importante conseguir hemostasia.

 Hueso: se deben resecar las prominencias óseas que no estén bien almohadilladas con tejidos blandos y deberá rasparse el resto del hueso para formar un contorno liso, especialmente en la cara anterior de la tibia y en la amputación estiloides del radial en la desarticulación de la muñeca.

 Drenajes: Los drenajes de Penrose de goma blanda o los tubos de plástico son muy satisfactorios, se retiran de 48-72 horas después de la cirugía.

TRATAMIENTO POST-OPERATORIO

El tratamiento desde el momento en que se completa la amputación hasta que se coloca la prótesis definitiva es muy importante si se quiere obtener un muñón de amputación resistente y funcional capaz de utilizar una prótesis al máximo. La practica actual emplea un programa de vendaje blando o el concepto rígido.

VENDAJE RIGIDO

Consiste en colocar en el quirófano una escayola en el muñón al terminar la cirugía. La deambulacion inmediata e incluso precoz no es esencial en este programa terapéutico post-operatorio. Esta técnica evita el edema en el lugar de la operación, y esto fomenta la cicatrización de la herida y la rápida maduración del muñón. Reducen el dolor post-operatorio y permiten reanudar la postura erecta y deambulacion con apoyo.

AJUSTE DE LA PROTESIS TEMPORAL

Tras la aplicación de un vendaje rígido, la deambulacion sobre un pilón y pie protésico unidos puede iniciarse:

 Inmediatamente después de la cirugía

 Pronto cuando se observa una buena cicatrización del muñón (7-10 días)

 Temprano después de cicatrizar el muñón (2-3 semanas)

 Tarde, cuando el muñón es maduro.

La elección del momento optimo de comenzar la deambulacion con la prótesis

depende de: la edad, fuerza y agilidad del paciente.

Se ha observado una mayor incidencia de mala cicatrización de la herida tras una deambulacion inmediata o temprana, y en consecuencia se ha aconsejado retrasar el apoyo hasta que la herida cierre. Independientemente del inicio de la deambuilacion el vendaje rígido debe quitarse a los 7-10 días y revisar la herida quirúrgica.

VENDAJE BLANDO

Cuando el muñón se trata de manera "convencional" tras la cirugía, se aplica un vendaje estéril cómodo teniendo cuidado de que todas las prominencias óseas estén bien almohadilladas. El muñón se eleva levantando los pies de la cama. Habitualmente los drenajes se retiran alas 48 horas y las suturas a los 10-14 días.

En las amputaciones por debajo de la rodilla se advierte al paciente que no debe dejar colgando el muñón sobre el borde de la cama ni descansar ni sentarse durante mucho tiempo con la rodilla flexionada. En las amputaciones por encima de la rodilla no colocar almohadas entre los muslos o mantener de cualquier otra forma el muñón en abducción, ni que descanse el muñón sobre el mango de una maleta. Estas precauciones son necesarias para ayudar ha evitar contracturas de la rodilla o de la cadera. El vendaje del muñón acelera su cicatrización, compresión y maduración.

COMPLICACIONES

Hematomas:

Se minimizan con hemostasia y drenos de Penrose.

Infecciones:

Son mucho más frecuentes en amputaciones debidas a enfermedad vascular periférica, especialmente en los pacientes diabéticos.

Necrosis:

Una necrosis leve puede tratarse de forma conservadora. Las más intensas exigen reseccion en cuña o reamputación a nivel proximal.

Contracturas:

Deben evitarse mediante la colocación adecuada del muñón y ejercicios para fortalecer los músculos y movilizar articulaciones.

Neuromas:

Se forman siempre sobre el final de un miembro seccionado. El dolor causado por un neuroma suele deberse a la tracción ejercida sobre un nervio cuando el tejido cicatricial tira de él. Pueden evitarse habitualmente seccionando los nervios limpiamente a un nivel proximal para que descansen en los tejidos blandos normales.

Sensación de miembro fantasma:

Después de casi cualquier amputación, el paciente tiene la sensación de que la parte amputada todavía existe. Los pacientes con este proceso incapacitante, deben someterse a una valoración psicológica de paciente.

AMPUTACIONES DE LA EXTREMIDAD INFERIOR

Estas se consideran las amputaciones más importantes debido a que su incidencia es del 85% de todas las amputaciones realizadas.

En cuanto a su causa:

• 85% son debidas a enfermedad vascular periférica con o sin Diabetes
  
• 10-12% son de origen traumático y un
  
• 3-5% son de otra índole
  

Hablar de extremidad inferior al igual que en la superior, requiere tener en cuenta

algunas consideraciones generales:

• En primer lugar hay que saber que ésta se encuentra unida al tronco por una cintura ósea, cuyas características anatómicas permiten una gran maniobrabilidad de movimientos y desplazamientos en casi todas las direcciones.
  
• La extremidad inferior desempeña múltiples funciones dentro de las cuales tres son las más importantes: brindar soporte al resto del cuerpo a lo que se le ha llamado función de apoyo en carga, proporciona un control de la fuerza de gravedad y permite la bipedestación y la deambulacion o locomoción.
  
• La extremidad inferior se divide en tres partes: el muslo, la pierna y el pie.
  

Además es importante tener en cuenta algunas consideraciones especiales para la

realización de una amputación en la extremidad inferior:

• Mientras más distal se realice la amputación habrá mayor posibilidad de conseguir una rehabilitación satisfactoria. Por lo cual siempre se preferirá amputar al nivel más distal posible.
  
• Se debe crear un muñón fuerte y dinámico (muñón terminal de carga) para que pueda adaptarse fácilmente a la prótesis.
  
• Es importante tratar de conservar la articulación de la rodilla, puesto que brinda mayor estabilidad al paciente y a la prótesis y permite que la extremidad inferior desempeñe mejor sus funciones.
  
• El nivel de amputación determinará el tamaño y tipo de prótesis.
  
• Habrá un mayor incremento energético para deambular con una prótesis, mientras más proximal se encuentre el nivel de amputación.
  

AMPUTACINES EN LA REGION DEL PIE

La amputación de un único dedo generalmente no produce alteraciones durante la marcha y la bipedestación. Salvo en el caso de amputación del dedo gordo, que en ocasiones aparece en el paciente una ligera cojera al correr o caminar rápidamente, producto de la pérdida del empuje normal que ofrece éste dedo.

La amputación del segundo dedo frecuentemente es seguida de hallux valgus debida a que el dedo gordo tiende a desviarse hacia el tercero para rellenar el espacio dejado por la amputación.

La amputación de todos los dedos produce una escasa alteración en el paso lento ordinario, pero es incapacitante para la marcha rápida y cuando se requiere del pie una cierta aceleración y elasticidad. Además interfiere con la posición en cuclillas y el acto de ponerse de puntillas. Habitualmente no se requiere más prótesis que un relleno para el calzado.

La amputación transmetatarsiana será incapacitante en relación con el nivel de amputación; cuanto más proximal el nivel d amputación, mayor la incapacidad. La pérdida de la fuerza de despegue debida a la falta de fulcro (punto de apoyo de palanca) en el extremo amputado del pie es la principal responsable de incapacidad de la marcha. De nuevo solo se requerirá un relleno para el calzado.

Las amputaciones a niveles más proximales del nivel transmetatarsiano producen una considerable torpeza al caminar, debido a la pérdida de soporte y del empuje.

Las amputaciones del antepié y mediopié han sido descartadas a favor de otras más funcionales de retropié y del tobillo. Ocasionalmente, sin embargo, éstos procedimientos están indicados, especialmente en el paciente diabético y, con menor frecuencia, tras traumatismos severos.

La amputación de Lisfranc (a nivel de las articulaciones tarso metatarsianas) a menudo acaba con una deformidad residual en equino, debido a la pérdida de las inserciones dorsiflexoras.

La amputación de Chopart ( a través de las articulaciones mediotarsianas) puede producir una severa deformidad en equino varo.

AMPUTACIÓN PARCIAL DE UN DEDO

• Colgajos: Las incisiones en la piel se van a hacer de tal forma que se realice un colgajo cutáneo plantar largo y otro dorsal corto.
  
• Músculos: Luego de disecar los colgajos cutáneos se deben seccionar los tendones flexores y extensores para que se retraigan proximalmente al nivel de sección del hueso.
  
• Nervios: es necesario aislar y seccionar los nervios digitales.
  
• Vasos sanguíneos: ligar los vasos digitales, se puede cauterizar los de pequeño calibre.
  
• Hueso: seccionar al nivel elegido y regularizar sus extremos con una lima.
  
• Cierre: afrontar los colgajos y suturar con puntos sueltos no reabsorbibles.
  
• Tratamiento postoperatorio:
  
  
• vendaje estéril durante 12-16 días
  
• retirar puntos: a los 7-14 días en pacientes sanos y en 21-23 días en pacientes con vasculopatía.
  
• No es necesaria la prótesis
  
• Uso de zapato con puntera recortada o una zapatilla con suela de madera.
  

AMPUTACIONES DEL MEDIO PIE

Existen tres tipos de amputaciones del medio pie:

 Amputación de Lisfranc (tarso metatarsiana)

Casi no se utiliza porque causa deformidad equino del pie

 Amputación de Chopart (mediotarsianas)

Causa una severa deformidad equino varo

 Amputación de Pirogoff

En ella se secciona el calcáneo a la mitad y se rota hacia delante para fusionarlo con la tibia. Puede producir deformidad equino del calcáneo.

El tratamiento y profilaxis de éstas deformidades a causa de dichas amputaciones se consigue de dos formas: seccionando el tendón calcáneo e inmovilizando con un yeso el área durante 4-6 semanas.

AMPUTACIONES DEL RETROPIE Y TOBILLO

 Amputación de Syme:

Esta se realiza igual que el resto de amputaciones teniendo sus variaciones en los parámetros siguientes:

• Colgajos: se forma un único colgajo posterior del talón.
  
• Hueso: el nivel disección ósea se realiza en la tibia y peroné dístales, a unos 0.6cms proximales a la articulación del tobillo centralmente.
  
• Tratamiento postoperatorio: vendaje rígido de preferencia, no ser posible se puede utilizar un vendaje blando, la deambulacion se debe demorar hasta que la herida operatoria esté bien cicatrizada.
  

Las dos causas más frecuentes de fracaso del muñón en esta amputación son debido a: el desplazamiento posterior de la almohadilla del talón y la necrosis cutánea debida al excesivo recorte de las "orejas de perro".

Esta operación no es muy recomendable en mujeres porque el muñón que se forma es muy voluminoso y poco estético.

La prótesis utilizada en esta amputación consiste en una calzoneta de plástico, con una ventana medial desmontable para permitir el paso del extremo distal del muñón a través de su estrecho tallo, y un pie con un tobillo sólido almohadillado en el talón.

 Amputación de Syme modificada:

Esta se realiza de igual forma a la de Syme variando únicamente en que la amputación del hueso se realiza a 1.3 CMS de la articulación del tobillo.

 Amputación de Syme en dos tiempos:

Esta se realiza en pacientes con infección

grave del antepié y en diabéticos con gangrena o infección del antepié que no responde al tratamiento.

 Amputación de Boyd:

En esta se realiza una astragalectomia con desplazamiento

anterior del calcáneo y una artrodesis tibio-calcánea.

AMPUTACIONES DE LA PIERNA

Se dividen en dos tipos; las realizadas en miembros no isquemicos y las hechas en miembros isquemicos. Ambas varían únicamente en la construcción del colgajo cutáneo y en la técnica de estabilización de los músculos.

DESARTICULACIÓN DE LA RODILLA

Existen tres técnicas para realizar éste procedimiento:

 TÉCNICA DE BATCH, SPITTLER Y Mc FADDIN

Se hace un colgajo anterior largo y ancho y uno posterior corto

 TÉCNICA DE MAZET Y HENNESSY

Se realiza un colgajo anterior muy largo y uno posterior más corto elaborando una incisión cutánea en boca de pez

 TÉCNICA DE KJØBLE

Se elabora un colgajo medial y uno lateral.

AMPUTACIONES DEL MUSLO

Se dividen al igual que las de la pierna en amputaciones de miembros no isquemicos y en miembros isquemicos. Las técnicas se realizan en la misma forma que la s descritas en la sección de amputaciones de la pierna.

MIEMBRO SUPERIOR

El miembro superior se articula con el tronco a través de una cintura escapular y se divide en tres segmentos: brazo, antebrazo, y mano. El miembro superior se caracteriza por su considerable movilidad.

AMPUTACIONES DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR

En las amputaciones de la extremidad superior por encima de la mano, debe conservarse la mayor parte posible de miembro que sea compatible con el buen juicio clínico y con la naturaleza del trastorno que exige la amputación.

La mano es de manera incuestionable el segmento más importante de la extremidad superior. La función de los muñones de amputación se reduce de forma progresiva al subir el nivel de la amputación.

AMPUTACIÓN DE LA MUÑECA

• Amputación transcarpiana
  
• Desarticulación de la mano
  

Estos dos tipos de amputación son preferibles a la amputación a través del antebrazo, porque, debido a que no se modifica la articulación radiocubital, se conserva la pronación y la supinación; estos movimientos son valiosos para el paciente y debe hacerse todo lo posible por conservarlos.

AMPUTACIONES DEL ANTEBRAZO

(Por debajo del codo)

En las amputaciones a éste nivel es deseable conservar la mayor longitud de extremidad posible.

Cuando la articulación de la extremidad superior está muy afectada, es menos probable que curen bien las amputaciones a través del tercio distal, que las realizadas a un nivel más proximal, debido a que la piel más distal suele ser más delgada y tiene menos tejido subcutáneo; también los tejidos blandos a nivel más distal se componen básicamente de estructuras poco vascularizadas como fascia y tendones.

Por esta razón en estas circunstancias excepcionales es preferible la amputación en la unión de los tercios medio y distal del antebrazo.

En las amputaciones a través del tercio proximal del antebrazo es preferible dejar un muñón muy pequeño por debajo del codo de 3.8-5Cms de largo a una amputación a través del codo. Es muy importante conservar la articulación del codo.

AMPUTACIÓN DEL TERCIO PROXIMAL DEL ANTEBRAZO

 Formar colgajos cutáneos anterior y posterior de igual longitud. Rechazar proximalmente la fascia profunda y colgajos cutáneos

 Ligar dos veces y cortar los vasos principales.

 Identificar los nervios mediano, cubital, y radial; Tirar de ellos y cortarlos proximal al nivel de sección ósea.

 Cortar los músculos de forma transversal y alisar los bordes cortados.

 Seccionar el radio y el cúbito de forma transversal y alisar los bordes cortados

 Cerrar con puntos sueltos de sutura reabsorbibles la fascia profunda y con sutura no reabsorbible los bordes de la piel.

 Colocar por debajo de la fascia un drenaje.

DESARTICULACIÓN DEL CODO

Esta articulación es un nivel excelente de amputación porque el encaje de la prótesis puede agarrarse con fuerza a los cóndilos humerales. Se realiza de la siguiente manera:

 Formar colgajos cutáneos anterior y posterior iguales. Comenzando proximalmente a nivel de los epicóndilos humerales, extienda el colgajo posterior distal a un punto situado 2.5cms distal a la articulación del olécranon y el colgajo anterior hasta un punto justo distal a la inserción del tendón del bíceps.

 Levantar los colgajos proximalmente hasta el nivel de los epicóndilos humerales y comenzar la disección de las estructuras profundas sobre la cara medial del codo.

• Identificar y cortar aponeurosis bicipital
  
• Liberar el origen de la musculatura flexora desde el epicóndilo humeral medial (epitróclea)
  
• Separa la masa muscular distalmente para exponer el paquete neurovascular que descansa sobre la cara medial del tendón del bíceps.
  

 ligar dos veces y cortar la arteria braquial

 Tirar distalmente el nervio mediano y seccionarlo con un bisturí para que se retraiga 2.5 CMS proximal a la línea articular.

 Identificar el nervio cubital y tratarlo de forma similar.

 Identificar el nervio radial, aislarlo y cortarlo bien proximal.

 Cortar de forma transversal la musculatura extensora, 6.3 CMS distal a la línea articular. Cortar la fascia posterior a lo largo del tendón del tríceps.

 Seccionar la cápsula anterior de la articulación hasta completar la desarticulación y extirpar el brazo. (dejar intacta la superficie articular del humero)

 Llevar el tendón del tríceps anteriormente y suturarlo a los tendones de los músculos braquial y bíceps.

 Formar un colgajo delgado a partir de la misma masa muscular extensora unida al epicóndilo, llévelo a la parte medial y suturar los restos de los músculos flexores en el epicóndilo medial.

 Cubrir las prominencias óseas y los tendones expuestos en el extremo del húmero pasando suturas adicionales a través del periostio y del colgajo muscular.

 Regularizar los colgajos cutáneos para un cierre ajustado y sin tensión, y aproximar los bordes con puntos sueltos de material no reabsorbible.

 Colocar por debajo de la fascia un drenaje de goma.

AMPUTACIONES DEL BRAZO

(Por encima del codo)

Este tipo de amputación se define como aquella realizada a cualquier nivel deseado entre la región supracondílea del húmero y el nivel del pliegue axilar.

Como en todas las demás amputaciones debe conservarse la mayor longitud del miembro.

AMPUTACONES DEL AREA SUPRACONDILEA

 Proximal al nivel deseado, formar los colgajos cutáneos anterior y posterior iguales, de une longitud igual a la mitad del diámetro del brazo a este nivel.

 Ligar por duplicado y seccionar la arteria braquial proximal al nivel de sección ósea.

 Seccionar los nervios mediano, cubital y radial a un nivel más proximal, de forma que sus extremos se retraigan por encima del extremo del muñón.

 Cortar los músculos del compartimiento anterior del bazo 1.3cms distal a un nivel deseado de sección ósea para que puedan retraerse a este nivel.

 Liberar la inserción del tendón del tríceps del olécranon conservando la fascia y el músculo tríceps como un colgajo.

 rechazar este colgajo hacia arriba y cortar el periostio del húmero de forma circular al menos a 3.8cms proximal a la articulación

 Seccione el hueso a este nivel y redondee suavemente su extremo con una lima.

 Recortar el tendón del tríceps para formar un colgajo largo, llevarlo cruzando el extremo del hueso y suturar a la fascia que cubre los músculos anteriores.

 Colocar por debajo de este colgajo un drenaje de Penrose.

 Cerrar la fascia con sutura reabsorbible fina, y los colgajos cutáneos con puntos sueltos de sutura no reabsobible.

 

AMPUTACIONES POR:
-arteriopatia: Se recomienda una amputación en los casos siguientes:

• lesiones irreversibles de los tejidos,
  
• isquemia permanente crónica,
  
  • sin revascularización posible,
    
  • que no reacciona al tratamiento de forma positiva,
    
  • que conlleva un riesgo para el pronóstico vital del paciente.
    Su nivel se determina en función de:
    
• la extensión de la isquemia,
  
• las posibilidades de cicatrización,
  
• la preservación funcional del miembro afectado,
  
• las posibilidades de prótesis,
  
• las posibilidades de readaptación del paciente.
  

-oclusión: Un número no despreciable de enfermos con oclusión arterial crónica requerirá amputación de su extremidad por lo avanzado de la enfermedad o por la progresión de la misma.
El objetivo de la amputación, además de preservar la vida del sujeto, es restituir un paciente críticamente enfermo a una condición autovalente. Esto último es muy importante, porque en ocasiones la amputación mayor restablece más rápido e integralmente la funcionalidad del paciente que múltiples intentos de revascularización. Para ello debemos elegir el nivel de amputación más distal de acuerdo a su estado vascular, que asegure cicatrización primaria y que deje un muñón útil para rehabilitación protésica.

La amputación de causa vascular se indica cuando hay dolor en reposo en una extremidad no revascularizable y sin respuesta al tratamiento médico; cuando hay úlceras isquémicas o necrosis extensas o cuando la extremidad es inviable, por presencia de cianosis irreversible, anestesia y parálisis.
Igualmente cuando una revascularización falla y no es posible corregirla, se indicará la amputación en presencia de los mismos eventos clínicos anteriores.
La amputación debe remover todo el tejido necrótico y doloroso por la isquemia; el flujo cutáneo a nivel de la amputación debe ser adecuado para permitir el cierre primario de la piel, y el muñón resultante debe ser apropiado para acondicionar una prótesis funcional y fácil de colocar.
Es muy importante la rehabilitación del enfermo, con especial énfasis en la kinesiterapia del muñón y del tren superior, dado que en lo sucesivo el enfermo dependerá del apoyo en bastones o de la silla de ruedas.

-tromboangeitis: causada por vasculitis (inflamación de los vasos sanguíneos).

Los vasos sanguíneos de las manos y de los pies se afectan especialmente, estrechándose o resultando completamente bloqueados. La edad promedio cuando los síntomas comienzan es alrededor de los 35 años. Las mujeres y los adultos mayores resultan afectados con menor frecuencia.

La tromboangeítis obliterante afecta casi siempre a los hombres entre 20 y 40 años de edad que tienen antecedentes de fumar o mascar tabaco en forma excesiva. Sólo 1 de cada 10 pacientes es una mujer.

La afección también puede estar relacionada con antecedentes de la enfermedad de Raynaud.

No existe cura para la tromboangeítis obliterante y el objetivo del tratamiento es controlar los síntomas.

El paciente tiene que dejar de consumir tabaco y debe evitar las temperaturas frías y otras afecciones que disminuyan la circulación a las manos y los pies.

Aplicar calor y hacer ejercicio suave puede ayudar a aumentar la circulación.

Cortar los nervios que van al área (simpatectomía quirúrgica) puede ayudar a controlar el dolor. Igualmente, se puede utilizar ácido acetilsalicílico (aspirin) y vasodilatadores. La amputación de la mano o el pie puede ser necesaria si se presenta infección o gangrena generalizada.