miércoles, 13 de junio de 2012

AMPUTACIONES Y CARACTERISTICAS

La amputación es el corte y separación de una extremidad del cuerpo mediante traumatismo (también llamado avulsión) o cirugía. Como una medida quirúrgica, se la utiliza para controlar el dolor o un proceso causado por una enfermedad en la extremidad afectada, por ejemplo un tumor maligno o una gangrena. En ciertos casos, se la realiza en individuos como una cirugía preventiva para este tipo de problemas.

PRINCIPIOS GENERALES DE LAS AMPUTACIONES

A principios del siglo XVI, Ambroise Paré, un cirujano francés, mejoró mucho la cirugía de la amputación y las prótesis.

Paré creó muñones más funcionales y fue el primero en utilizar ligaduras para controlar la hemorragia tras la amputación, también diseñó prótesis relativamente sofisticadas.

La amputación es un procedimiento que extirpa una parte del cuerpo a través de uno o más huesos y debe distinguirse de la desarticulación, que separa una parte a través de una articulación.

Por orden cronológico, la mayor incidencia de pérdida de extremidades ocurre en el grupo de 50-75 años de edad y relaciona sobre todo con la enfermedad vascular periférica con o sin diabetes. En los adultos jóvenes, la amputación suele deberse a una lesión traumática o a sus secuelas. En los niños el defecto de una extremidad suele ser congénito en el 60% de los casos. Las amputaciones por enfermedad y por accidentes profesionales son más frecuentes en varones y el 85% son de los miembros inferiores.

INDICACIONES PARA LA AMPUTACION

La pérdida irreparable del aporte sanguíneo de un miembro enfermo o lesionado es la única indicación para la amputación. Una parte no puede sobrevivir cuando se destruye su medio de nutrición; no sólo se vuelve inútil sino una amenaza para la vida porque se diseminan por todo el cuerpo productos tóxicos procedentes de la destrucción tisular.

ENFERMEDAD VASCULAR PERIFERICA

La mayoría de las amputaciones se realizan por una enfermedad vascular periférica ya sea arteriosclerótica, arteriosclerótica con Diabetes Mellitus o de otro tipo. La gangrena de un miembro producida por arteriosclerosis suele ser más difícil de tratar en presencia de Diabetes Mellitus porque los tejidos cicatrizan mal y son más susceptibles a la infección. Se ha demostrado de forma repetida que tras la amputación a través de la extremidad inferior por una enfermedad periférica, con o sin Diabetes Mellitus, el muñón suele cicatrizar incluso cuando el nivel de amputación es inferior a la rodilla; pero se debe controlar la infección con cuidado antes de la cirugía, el estado nutritivo debe ser óptimo, la técnica quirúrgica meticulosa y el tratamiento post-operatorio adecuado.

LESION

La segunda indicación más frecuente de la amputación es la presencia de una lesión de diferentes tipos. Una lesión aguda es una indicación cuando el aporte de sangre está destruido de forma irreparable.

En los casos donde la extensión del daño no puede determinarse hasta pasados algunos días, suele ser aconsejable debridar primero y retrasar la amputación hasta que la lesión pueda evaluarse de forma precisa.

Se indican amputaciones abiertas tras quemaduras térmicas, o por congelación. La amputación por quemadura eléctrica requiere resecar los músculos o grupos musculares necróticos y conservar la piel y músculo que parezcan viables con el objetivo de construir un muñón de amputación de mayor longitud.

INFECCION

La infección aguda o crónica que no responde al tratamiento médico o quirúrgico puede ser indicación para la amputación. La gangrena gaseosa fulminante es la más peligrosa y suele exigir una amputación inmediata a nivel proximal, la herida se deja abierta. La amputación en infecciones crónicas suele estar indicada porque la osteomielitis crónica o la fractura infectada han deteriorado ya la función.

TUMORES

Suele estar indicada en tumores malignos sin signos de diseminación metastásica. El objetivo de la amputación es resecar la neoplasia maligna antes de que metastatice. Puede estar justificada para aliviar el dolor cuando una neoplasia ha empezado a ulcerarse e infectarse o ha provocado una fractura patológica. El nivel de amputación debe ser lo suficiente proximal para la recidiva local del tumor.

LESIONES NERVIOSAS

La indicación tras una lesión nerviosa es la aparición de úlceras tróficas en un miembro sin sensibilidad. En los parapléjicos y tetrapléjicos, la amputación raramente está indicada incluso aunque los miembros inferiores no sirvan para permanecer de pie o caminar. Los miembros ayudan al paciente a mantener el equilibrio cuando están sentados en sillas de ruedas y sirven para distribuir las fuerzas de apoyo en carga, evitando las úlceras por presión.

CLASIFICACION

Amputaciones cerradas.

La cirugía de las amputaciones tiene ciertos principios básicos, los más importantes son:

Manguito neumático: Facilita la amputación. Habitualmente la extremidad se vacía de sangre envolviéndola con una venda antes de inflar el manguito. En las amputaciones por infecciones o neoplasias malignas no es aconsejable sacar la sangre de esta forma; la elevación de miembro durante 5 minutos debe preceder al inflado del manguito.

Nivel de amputación: Lo determinan las consideraciones quirúrgicas. Debe hacerse a través de los tejidos que cicatricen bien y a un nivel que elimine la parte enferma o anormal.

Colgajos cutáneos: Es importante cubrir el muñón con piel buena. La piel del extremo del muñón debe ser móvil y tener una sensibilidad normal. Con los modernos encajes y prótesis de contacto total la localización de la cicatriz no suele ser importante. Pero la cicatriz no debe estar pegada al hueso subyacente porque dificulta el ajuste de la prótesis y porque este tipo de cicatriz se abre tras el uso de prótesis por tiempo prolongado.

Músculos: Se seccionan justo por debajo del nivel deseado de sección del hueso para que sus extremos se retraigan hasta ese nivel. Puede ser necesario biselar o contornear los músculos para obtener un muñón adecuado y no demasiado voluminoso.

Nervios: Lo mejor es aislarlos, tirando de ellos suavemente hacia la herida y cortándolos limpiamente con una hoja afilada para que el extremo cortado se retraiga hasta una posición bien proximal al nivel de sección del hueso.

Vasos sanguíneos: Los grandes deben aislarse y ligarse de forma individual con un hilo reabsorbible o no reabsorbible antes de cortarlos. Los más grandes deben ligarse en duplicado y los pequeños suficiente con una ligadura. Antes de cerrar el muñón debe aflojase el manguito de isquemia, coger pinzas y ligar o coagular todos los puntos sangrantes porque es importante conseguir hemostasia.

Hueso: se deben resecar las prominencias óseas que no estén bien almohadilladas con tejidos blandos y deberá rasparse el resto del hueso para formar un contorno liso, especialmente en la cara anterior de la tibia y en la amputación estiloides del radial en la desarticulación de la muñeca.

Drenajes: Los drenajes de Penrose de goma blanda o los tubos de plástico son muy satisfactorios, se retiran de 48-72 horas después de la cirugía.

TRATAMIENTO POST-OPERATORIO

El tratamiento desde el momento en que se completa la amputación hasta que se coloca la prótesis definitiva es muy importante si se quiere obtener un muñón de amputación resistente y funcional capaz de utilizar una prótesis al máximo. La practica actual emplea un programa de vendaje blando o el concepto rígido.

VENDAJE RIGIDO

Consiste en colocar en el quirófano una escayola en el muñón al terminar la cirugía. La deambulacion inmediata e incluso precoz no es esencial en este programa terapéutico post-operatorio. Esta técnica evita el edema en el lugar de la operación, y esto fomenta la cicatrización de la herida y la rápida maduración del muñón. Reducen el dolor post-operatorio y permiten reanudar la postura erecta y deambulacion con apoyo.

AJUSTE DE LA PROTESIS TEMPORAL

Tras la aplicación de un vendaje rígido, la deambulacion sobre un pilón y pie protésico unidos puede iniciarse:

Inmediatamente después de la cirugía

Pronto cuando se observa una buena cicatrización del muñón (7-10 días)

Temprano después de cicatrizar el muñón (2-3 semanas)

Tarde, cuando el muñón es maduro.

La elección del momento optimo de comenzar la deambulacion con la prótesis

depende de: la edad, fuerza y agilidad del paciente.

Se ha observado una mayor incidencia de mala cicatrización de la herida tras una deambulacion inmediata o temprana, y en consecuencia se ha aconsejado retrasar el apoyo hasta que la herida cierre. Independientemente del inicio de la deambuilacion el vendaje rígido debe quitarse a los 7-10 días y revisar la herida quirúrgica.

VENDAJE BLANDO

Cuando el muñón se trata de manera "convencional" tras la cirugía, se aplica un vendaje estéril cómodo teniendo cuidado de que todas las prominencias óseas estén bien almohadilladas. El muñón se eleva levantando los pies de la cama. Habitualmente los drenajes se retiran alas 48 horas y las suturas a los 10-14 días.

En las amputaciones por debajo de la rodilla se advierte al paciente que no debe dejar colgando el muñón sobre el borde de la cama ni descansar ni sentarse durante mucho tiempo con la rodilla flexionada. En las amputaciones por encima de la rodilla no colocar almohadas entre los muslos o mantener de cualquier otra forma el muñón en abducción, ni que descanse el muñón sobre el mango de una maleta. Estas precauciones son necesarias para ayudar ha evitar contracturas de la rodilla o de la cadera. El vendaje del muñón acelera su cicatrización, compresión y maduración.

COMPLICACIONES

Hematomas:

Se minimizan con hemostasia y drenos de Penrose.

Infecciones:

Son mucho más frecuentes en amputaciones debidas a enfermedad vascular periférica, especialmente en los pacientes diabéticos.

Necrosis:

Una necrosis leve puede tratarse de forma conservadora. Las más intensas exigen reseccion en cuña o reamputación a nivel proximal.

Contracturas:

Deben evitarse mediante la colocación adecuada del muñón y ejercicios para fortalecer los músculos y movilizar articulaciones.

Neuromas:

Se forman siempre sobre el final de un miembro seccionado. El dolor causado por un neuroma suele deberse a la tracción ejercida sobre un nervio cuando el tejido cicatricial tira de él. Pueden evitarse habitualmente seccionando los nervios limpiamente a un nivel proximal para que descansen en los tejidos blandos normales.

Sensación de miembro fantasma:

Después de casi cualquier amputación, el paciente tiene la sensación de que la parte amputada todavía existe. Los pacientes con este proceso incapacitante, deben someterse a una valoración psicológica de paciente.

AMPUTACIONES DE LA EXTREMIDAD INFERIOR

Estas se consideran las amputaciones más importantes debido a que su incidencia es del 85% de todas las amputaciones realizadas.

En cuanto a su causa:

  • 85% son debidas a enfermedad vascular periférica con o sin Diabetes
  • 10-12% son de origen traumático y un
  • 3-5% son de otra índole

Hablar de extremidad inferior al igual que en la superior, requiere tener en cuenta

algunas consideraciones generales:

  • En primer lugar hay que saber que ésta se encuentra unida al tronco por una cintura ósea, cuyas características anatómicas permiten una gran maniobrabilidad de movimientos y desplazamientos en casi todas las direcciones.
  • La extremidad inferior desempeña múltiples funciones dentro de las cuales tres son las más importantes: brindar soporte al resto del cuerpo a lo que se le ha llamado función de apoyo en carga, proporciona un control de la fuerza de gravedad y permite la bipedestación y la deambulacion o locomoción.
  • La extremidad inferior se divide en tres partes: el muslo, la pierna y el pie.

Además es importante tener en cuenta algunas consideraciones especiales para la

realización de una amputación en la extremidad inferior:

  • Mientras más distal se realice la amputación habrá mayor posibilidad de conseguir una rehabilitación satisfactoria. Por lo cual siempre se preferirá amputar al nivel más distal posible.
  • Se debe crear un muñón fuerte y dinámico (muñón terminal de carga) para que pueda adaptarse fácilmente a la prótesis.
  • Es importante tratar de conservar la articulación de la rodilla, puesto que brinda mayor estabilidad al paciente y a la prótesis y permite que la extremidad inferior desempeñe mejor sus funciones.
  • El nivel de amputación determinará el tamaño y tipo de prótesis.
  • Habrá un mayor incremento energético para deambular con una prótesis, mientras más proximal se encuentre el nivel de amputación.

AMPUTACINES EN LA REGION DEL PIE

La amputación de un único dedo generalmente no produce alteraciones durante la marcha y la bipedestación. Salvo en el caso de amputación del dedo gordo, que en ocasiones aparece en el paciente una ligera cojera al correr o caminar rápidamente, producto de la pérdida del empuje normal que ofrece éste dedo.

La amputación del segundo dedo frecuentemente es seguida de hallux valgus debida a que el dedo gordo tiende a desviarse hacia el tercero para rellenar el espacio dejado por la amputación.

La amputación de todos los dedos produce una escasa alteración en el paso lento ordinario, pero es incapacitante para la marcha rápida y cuando se requiere del pie una cierta aceleración y elasticidad. Además interfiere con la posición en cuclillas y el acto de ponerse de puntillas. Habitualmente no se requiere más prótesis que un relleno para el calzado.

La amputación transmetatarsiana será incapacitante en relación con el nivel de amputación; cuanto más proximal el nivel d amputación, mayor la incapacidad. La pérdida de la fuerza de despegue debida a la falta de fulcro (punto de apoyo de palanca) en el extremo amputado del pie es la principal responsable de incapacidad de la marcha. De nuevo solo se requerirá un relleno para el calzado.

Las amputaciones a niveles más proximales del nivel transmetatarsiano producen una considerable torpeza al caminar, debido a la pérdida de soporte y del empuje.

Las amputaciones del antepié y mediopié han sido descartadas a favor de otras más funcionales de retropié y del tobillo. Ocasionalmente, sin embargo, éstos procedimientos están indicados, especialmente en el paciente diabético y, con menor frecuencia, tras traumatismos severos.

La amputación de Lisfranc (a nivel de las articulaciones tarso metatarsianas) a menudo acaba con una deformidad residual en equino, debido a la pérdida de las inserciones dorsiflexoras.

La amputación de Chopart ( a través de las articulaciones mediotarsianas) puede producir una severa deformidad en equino varo.

AMPUTACIÓN PARCIAL DE UN DEDO

  • Colgajos: Las incisiones en la piel se van a hacer de tal forma que se realice un colgajo cutáneo plantar largo y otro dorsal corto.
  • Músculos: Luego de disecar los colgajos cutáneos se deben seccionar los tendones flexores y extensores para que se retraigan proximalmente al nivel de sección del hueso.
  • Nervios: es necesario aislar y seccionar los nervios digitales.
  • Vasos sanguíneos: ligar los vasos digitales, se puede cauterizar los de pequeño calibre.
  • Hueso: seccionar al nivel elegido y regularizar sus extremos con una lima.
  • Cierre: afrontar los colgajos y suturar con puntos sueltos no reabsorbibles.
  • Tratamiento postoperatorio:

  • vendaje estéril durante 12-16 días
  • retirar puntos: a los 7-14 días en pacientes sanos y en 21-23 días en pacientes con vasculopatía.
  • No es necesaria la prótesis
  • Uso de zapato con puntera recortada o una zapatilla con suela de madera.

AMPUTACIONES DEL MEDIO PIE

Existen tres tipos de amputaciones del medio pie:

Amputación de Lisfranc (tarso metatarsiana)

Casi no se utiliza porque causa deformidad equino del pie

Amputación de Chopart (mediotarsianas)

Causa una severa deformidad equino varo

Amputación de Pirogoff

En ella se secciona el calcáneo a la mitad y se rota hacia delante para fusionarlo con la tibia. Puede producir deformidad equino del calcáneo.

El tratamiento y profilaxis de éstas deformidades a causa de dichas amputaciones se consigue de dos formas: seccionando el tendón calcáneo e inmovilizando con un yeso el área durante 4-6 semanas.

AMPUTACIONES DEL RETROPIE Y TOBILLO

Amputación de Syme:

Esta se realiza igual que el resto de amputaciones teniendo sus variaciones en los parámetros siguientes:

  • Colgajos: se forma un único colgajo posterior del talón.
  • Hueso: el nivel disección ósea se realiza en la tibia y peroné dístales, a unos 0.6cms proximales a la articulación del tobillo centralmente.
  • Tratamiento postoperatorio: vendaje rígido de preferencia, no ser posible se puede utilizar un vendaje blando, la deambulacion se debe demorar hasta que la herida operatoria esté bien cicatrizada.

Las dos causas más frecuentes de fracaso del muñón en esta amputación son debido a: el desplazamiento posterior de la almohadilla del talón y la necrosis cutánea debida al excesivo recorte de las "orejas de perro".

Esta operación no es muy recomendable en mujeres porque el muñón que se forma es muy voluminoso y poco estético.

La prótesis utilizada en esta amputación consiste en una calzoneta de plástico, con una ventana medial desmontable para permitir el paso del extremo distal del muñón a través de su estrecho tallo, y un pie con un tobillo sólido almohadillado en el talón.

Amputación de Syme modificada:

Esta se realiza de igual forma a la de Syme variando únicamente en que la amputación del hueso se realiza a 1.3 CMS de la articulación del tobillo.

Amputación de Syme en dos tiempos:

Esta se realiza en pacientes con infección

grave del antepié y en diabéticos con gangrena o infección del antepié que no responde al tratamiento.

Amputación de Boyd:

En esta se realiza una astragalectomia con desplazamiento

anterior del calcáneo y una artrodesis tibio-calcánea.

AMPUTACIONES DE LA PIERNA

Se dividen en dos tipos; las realizadas en miembros no isquemicos y las hechas en miembros isquemicos. Ambas varían únicamente en la construcción del colgajo cutáneo y en la técnica de estabilización de los músculos.

DESARTICULACIÓN DE LA RODILLA

Existen tres técnicas para realizar éste procedimiento:

TÉCNICA DE BATCH, SPITTLER Y Mc FADDIN

Se hace un colgajo anterior largo y ancho y uno posterior corto

TÉCNICA DE MAZET Y HENNESSY

Se realiza un colgajo anterior muy largo y uno posterior más corto elaborando una incisión cutánea en boca de pez

TÉCNICA DE KJØBLE

Se elabora un colgajo medial y uno lateral.

AMPUTACIONES DEL MUSLO

Se dividen al igual que las de la pierna en amputaciones de miembros no isquemicos y en miembros isquemicos. Las técnicas se realizan en la misma forma que la s descritas en la sección de amputaciones de la pierna.

MIEMBRO SUPERIOR

El miembro superior se articula con el tronco a través de una cintura escapular y se divide en tres segmentos: brazo, antebrazo, y mano. El miembro superior se caracteriza por su considerable movilidad.

AMPUTACIONES DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR

En las amputaciones de la extremidad superior por encima de la mano, debe conservarse la mayor parte posible de miembro que sea compatible con el buen juicio clínico y con la naturaleza del trastorno que exige la amputación.

La mano es de manera incuestionable el segmento más importante de la extremidad superior. La función de los muñones de amputación se reduce de forma progresiva al subir el nivel de la amputación.

AMPUTACIÓN DE LA MUÑECA

  • Amputación transcarpiana
  • Desarticulación de la mano

Estos dos tipos de amputación son preferibles a la amputación a través del antebrazo, porque, debido a que no se modifica la articulación radiocubital, se conserva la pronación y la supinación; estos movimientos son valiosos para el paciente y debe hacerse todo lo posible por conservarlos.

AMPUTACIONES DEL ANTEBRAZO

(Por debajo del codo)

En las amputaciones a éste nivel es deseable conservar la mayor longitud de extremidad posible.

Cuando la articulación de la extremidad superior está muy afectada, es menos probable que curen bien las amputaciones a través del tercio distal, que las realizadas a un nivel más proximal, debido a que la piel más distal suele ser más delgada y tiene menos tejido subcutáneo; también los tejidos blandos a nivel más distal se componen básicamente de estructuras poco vascularizadas como fascia y tendones.

Por esta razón en estas circunstancias excepcionales es preferible la amputación en la unión de los tercios medio y distal del antebrazo.

En las amputaciones a través del tercio proximal del antebrazo es preferible dejar un muñón muy pequeño por debajo del codo de 3.8-5Cms de largo a una amputación a través del codo. Es muy importante conservar la articulación del codo.

AMPUTACIÓN DEL TERCIO PROXIMAL DEL ANTEBRAZO

Formar colgajos cutáneos anterior y posterior de igual longitud. Rechazar proximalmente la fascia profunda y colgajos cutáneos

Ligar dos veces y cortar los vasos principales.

Identificar los nervios mediano, cubital, y radial; Tirar de ellos y cortarlos proximal al nivel de sección ósea.

Cortar los músculos de forma transversal y alisar los bordes cortados.

Seccionar el radio y el cúbito de forma transversal y alisar los bordes cortados

Cerrar con puntos sueltos de sutura reabsorbibles la fascia profunda y con sutura no reabsorbible los bordes de la piel.

Colocar por debajo de la fascia un drenaje.

DESARTICULACIÓN DEL CODO

Esta articulación es un nivel excelente de amputación porque el encaje de la prótesis puede agarrarse con fuerza a los cóndilos humerales. Se realiza de la siguiente manera:

Formar colgajos cutáneos anterior y posterior iguales. Comenzando proximalmente a nivel de los epicóndilos humerales, extienda el colgajo posterior distal a un punto situado 2.5cms distal a la articulación del olécranon y el colgajo anterior hasta un punto justo distal a la inserción del tendón del bíceps.

Levantar los colgajos proximalmente hasta el nivel de los epicóndilos humerales y comenzar la disección de las estructuras profundas sobre la cara medial del codo.

  • Identificar y cortar aponeurosis bicipital
  • Liberar el origen de la musculatura flexora desde el epicóndilo humeral medial (epitróclea)
  • Separa la masa muscular distalmente para exponer el paquete neurovascular que descansa sobre la cara medial del tendón del bíceps.

ligar dos veces y cortar la arteria braquial

Tirar distalmente el nervio mediano y seccionarlo con un bisturí para que se retraiga 2.5 CMS proximal a la línea articular.

Identificar el nervio cubital y tratarlo de forma similar.

Identificar el nervio radial, aislarlo y cortarlo bien proximal.

Cortar de forma transversal la musculatura extensora, 6.3 CMS distal a la línea articular. Cortar la fascia posterior a lo largo del tendón del tríceps.

Seccionar la cápsula anterior de la articulación hasta completar la desarticulación y extirpar el brazo. (dejar intacta la superficie articular del humero)

Llevar el tendón del tríceps anteriormente y suturarlo a los tendones de los músculos braquial y bíceps.

Formar un colgajo delgado a partir de la misma masa muscular extensora unida al epicóndilo, llévelo a la parte medial y suturar los restos de los músculos flexores en el epicóndilo medial.

Cubrir las prominencias óseas y los tendones expuestos en el extremo del húmero pasando suturas adicionales a través del periostio y del colgajo muscular.

Regularizar los colgajos cutáneos para un cierre ajustado y sin tensión, y aproximar los bordes con puntos sueltos de material no reabsorbible.

Colocar por debajo de la fascia un drenaje de goma.

AMPUTACIONES DEL BRAZO

(Por encima del codo)

Este tipo de amputación se define como aquella realizada a cualquier nivel deseado entre la región supracondílea del húmero y el nivel del pliegue axilar.

Como en todas las demás amputaciones debe conservarse la mayor longitud del miembro.

AMPUTACONES DEL AREA SUPRACONDILEA

Proximal al nivel deseado, formar los colgajos cutáneos anterior y posterior iguales, de une longitud igual a la mitad del diámetro del brazo a este nivel.

Ligar por duplicado y seccionar la arteria braquial proximal al nivel de sección ósea.

Seccionar los nervios mediano, cubital y radial a un nivel más proximal, de forma que sus extremos se retraigan por encima del extremo del muñón.

Cortar los músculos del compartimiento anterior del bazo 1.3cms distal a un nivel deseado de sección ósea para que puedan retraerse a este nivel.

Liberar la inserción del tendón del tríceps del olécranon conservando la fascia y el músculo tríceps como un colgajo.

rechazar este colgajo hacia arriba y cortar el periostio del húmero de forma circular al menos a 3.8cms proximal a la articulación

Seccione el hueso a este nivel y redondee suavemente su extremo con una lima.

Recortar el tendón del tríceps para formar un colgajo largo, llevarlo cruzando el extremo del hueso y suturar a la fascia que cubre los músculos anteriores.

Colocar por debajo de este colgajo un drenaje de Penrose.

Cerrar la fascia con sutura reabsorbible fina, y los colgajos cutáneos con puntos sueltos de sutura no reabsobible.


 

AMPUTACIONES POR:
-arteriopatia:
Se recomienda una amputación en los casos siguientes:

  • lesiones irreversibles de los tejidos,
  • isquemia permanente crónica,
    • sin revascularización posible,
    • que no reacciona al tratamiento de forma positiva,
    • que conlleva un riesgo para el pronóstico vital del paciente.
      Su nivel se determina en función de:
  • la extensión de la isquemia,
  • las posibilidades de cicatrización,
  • la preservación funcional del miembro afectado,
  • las posibilidades de prótesis,
  • las posibilidades de readaptación del paciente.


-oclusión:
Un número no despreciable de enfermos con oclusión arterial crónica requerirá amputación de su extremidad por lo avanzado de la enfermedad o por la progresión de la misma.
El objetivo de la amputación, además de preservar la vida del sujeto, es restituir un paciente críticamente enfermo a una condición autovalente. Esto último es muy importante, porque en ocasiones la amputación mayor restablece más rápido e integralmente la funcionalidad del paciente que múltiples intentos de revascularización. Para ello debemos elegir el nivel de amputación más distal de acuerdo a su estado vascular, que asegure cicatrización primaria y que deje un muñón útil para rehabilitación protésica.

La amputación de causa vascular se indica cuando hay dolor en reposo en una extremidad no revascularizable y sin respuesta al tratamiento médico; cuando hay úlceras isquémicas o necrosis extensas o cuando la extremidad es inviable, por presencia de cianosis irreversible, anestesia y parálisis.
Igualmente cuando una revascularización falla y no es posible corregirla, se indicará la amputación en presencia de los mismos eventos clínicos anteriores.
La amputación debe remover todo el tejido necrótico y doloroso por la isquemia; el flujo cutáneo a nivel de la amputación debe ser adecuado para permitir el cierre primario de la piel, y el muñón resultante debe ser apropiado para acondicionar una prótesis funcional y fácil de colocar.
Es muy importante la rehabilitación del enfermo, con especial énfasis en la kinesiterapia del muñón y del tren superior, dado que en lo sucesivo el enfermo dependerá del apoyo en bastones o de la silla de ruedas.


-tromboangeitis:
causada por vasculitis (inflamación de los vasos sanguíneos).

Los vasos sanguíneos de las manos y de los pies se afectan especialmente, estrechándose o resultando completamente bloqueados. La edad promedio cuando los síntomas comienzan es alrededor de los 35 años. Las mujeres y los adultos mayores resultan afectados con menor frecuencia.

La tromboangeítis obliterante afecta casi siempre a los hombres entre 20 y 40 años de edad que tienen antecedentes de fumar o mascar tabaco en forma excesiva. Sólo 1 de cada 10 pacientes es una mujer.

La afección también puede estar relacionada con antecedentes de la enfermedad de Raynaud.


No existe cura para la tromboangeítis obliterante y el objetivo del tratamiento es controlar los síntomas.

El paciente tiene que dejar de consumir tabaco y debe evitar las temperaturas frías y otras afecciones que disminuyan la circulación a las manos y los pies.

Aplicar calor y hacer ejercicio suave puede ayudar a aumentar la circulación.

Cortar los nervios que van al área (simpatectomía quirúrgica) puede ayudar a controlar el dolor. Igualmente, se puede utilizar ácido acetilsalicílico (aspirin) y vasodilatadores. La amputación de la mano o el pie puede ser necesaria si se presenta infección o gangrena generalizada.


 

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